Vedecká konferencia
40. DNI ZDRAVOTNEJ VÝCHOVY MUDr. IVANA STODOLU
06. - 07. jún 2018
Magistrát mesto Trnava

Prihláška na aktívnu / pasívnu účasť (nehodiace sa preškrtnite)

Autor: 
Meno, priezvisko, tituly...................................................................................
ID*................................komora......................................................................
Adresa pracoviska............................................................................................ ulica.....................................mesto.....................................PSČ......................
tel.: ...................................mobil:  ....................................................................
e-mail: ..............................................................................................................
Typ zdravotníckeho pracovníka (lekár, sestra, verejný zdravotník, iný zdrav. pracovník, iné):
........................................................................................................................

Spoluautori:
Meno, priezvisko, tituly....................................................................................
ID*................................komora......................................................................
Adresa pracoviska............................................................................................. ulica.......................................mesto...................................PSČ......................
Typ zdravotníckeho pracovníka (lekár, sestra, verejný zdravotník, iný zdrav. pracovník, iné):
........................................................................................................................

Meno, priezvisko, tituly....................................................................................
ID*................................komora......................................................................
Adresa pracoviska............................................................................................. ulica........................................mesto..................................PSČ......................
Typ zdravotníckeho pracovníka (lekár, sestra, verejný zdravotník, iný zdrav. pracovník, iné):
........................................................................................................................

Názov prednášky:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
forma prezentácie:		 prednáška                 poster

Záväzne sa prihlasujem na spoločenský večer 06. júna 2018   áno                    nie 

* ID – číslo ID v komore resp. dátum narodenia

Vyhlásenie dotknutej osoby (účastníka konferencie):
V súlade s § 11 zákona č.122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov dávam týmto Úradu verejného zdravotníctva Slovenskej republiky súhlas so spracovaním mojich osobných údajov na účely registrácie, evidencie a archivovania údajov o účastníkoch konferencie, ako aj na účely štatistického vyhodnocovania. Vaše osobné údaje budú poskytnuté Slovenskej akreditačnej rade pre kontinuálne medicínske vzdelávanie za účelom preukázania účasti na konferencii. Tento súhlas sa vzťahuje na osobné údaje uvedené v prihláške, na dobu archivácie 10 rokov. V prípade neúčasti na konferencii možno súhlas dotknutej osoby písomne odvolať.
                                                                                                                                       
.................................................                               .............................................                          
Meno dotknutej osoby:                                          Podpis dotknutej osoby:

... .............................................                               .............................................                          
Meno dotknutej osoby:                                          Podpis dotknutej osoby:

.................................................                              ...............................................                          
Meno dotknutej osoby:                                          Podpis dotknutej osoby: