Celoslovenský skríning liečiv v pitných vodách v roku 2023 - Portál úradov

Celoslovenský skríning liečiv v pitných vodách v roku 2023

ÚVOD

Prítomnosť liečiv vo vode, jednej zo zložiek životného prostredia, bola zistená už v prvom desaťročí 21. storočia. Odvtedy boli stopy po liečivách stanovené nielen v povrchovej, podzemnej, či odpadovej vode, ale dokonca aj vo vode pitnej. Dôvodom pozitívnych nálezov (aj keď boli zistené na úrovni niekoľko nanogramov, resp. mikrogramov na liter) týchto látok vo vodnom prostredí sú predovšetkým pokročilé analytické metódy a technológie, ktorých citlivosť a presnosť merania sa neustále zlepšujú.

Liečivá sú syntetické alebo prírodné chemické látky, ktoré možno nájsť v humánnych liekoch na predpis, vo voľnopredajných terapeutických liekoch a vo veterinárnych liekoch. Predstavujú rozsiahlu, chemicky veľmi rôznorodú a neustále sa rozširujúcu skupinu látok, ktoré sa vyznačujú širokou škálou klinických účinkov. Hovoríme o biologicky aktívnych látkach (obsahujú aktívne zložky), ktoré sú do istej miery schopné odolať prirodzenej biologickej premene v organizme – sú biologicky inertné. Práve tieto vlastnosti liečiv sú z hľadiska životného prostredia problematické, lebo sú spojené s bioakumuláciou – procesom postupného ukladania chemickej látky v organizme živej bytosti počas určitého času.

Na základe údajov Národného centra zdravotníckych informácií o spotrebe humánnych liekov v SR z roku 2022 vyplýva, že priemerný obyvateľ Slovenska skonzumuje približne 30 balení rôznych liekov za jeden rok (NCZI - Spotreba humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v Slovenskej republike 2022).

Graf 1 Vývoj a porovnanie celkovej spotreby liekov v jednotlivých štvrťrokoch 2021 a 2022
(zdroj: NCZI - Spotreba humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v Slovenskej republike 2022)

Najväčším zdrojom liečiv sú domácnosti, domovy dôchodcov, zdravotnícke zariadenia, ale aj veterinárne prípravky používané v poľnohospodárstve. Odtiaľ sa liečivá dostávajú (vylučovaním z organizmu, vyhadzovaním liekov po záruke do odpadu alebo spláchnutím do toalety a pod.) do odpadových vôd, ktoré sú zväčša čistené na čistiarňach odpadových vôd (ČOV), ktoré v súčasnosti nie sú schopné tieto látky účinne odstraňovať. Zvyšky liečiv sa následne môžu dostávať aj do povrchových alebo podzemných vôd a kontaminovať tak zdroje pitnej vody. Na Obr. 1 je znázornená jednoduchá schéma možných zdrojov a ciest, ktorými sa liečivá môžu dostávať do vodného prostredia a nakoniec aj do zdrojov pitnej vody.

 

Obr. 1 Schéma možných zdrojov a ciest, ktorými sa liečivá môžu dostávať do pitnej vody
(upravené podľa: WHO, 2012: Pharmaceuticals in drinking-water; Kožíšek F., Pumann P., 2013: Léčivá v pitnej vodě a vliv médií)

Liečivá patria medzi látky, ktorých prítomnosť v pitnej vode už pri nízkych koncentráciách (niekoľko ng/l) z hľadiska zdravia vzbudzuje obavy nielen u vedcov a odborníkov, ale i u laickej verejnosti. Ďalším dôvodom, prečo sa v poslednej dobe čoraz častejšie objavujú v odbornej literatúre a médiách správy o výskyte liečiv v pitnej vode je, že ani v súčasnosti používané technológie úpravy pitnej vody nie sú schopné vždy odstrániť všetky zvyšky týchto látok v surovej vode.

Zisťované koncentrácie liečiv v pitnej vode sú však vo veľkej väčšine prípadov nižšie ako ich najnižšie terapeutické dávky . Z uvedeného dôvodu a v kontexte aktuálnych poznatkov je nepravdepodobné, že by expozícia jednotlivým liečivám v pitnej vode mala výrazne nepriaznivé účinky na ľudské zdravie. Preto pravidelné monitorovanie liečiv a špeciálna úprava vody, ktorá sa používa na výrobu pitnej vody za účelom zníženia ich koncentrácie nie sú (zatiaľ) potrebné. Ani nedávno prijatá smernica o kvalite vody určenej na ľudskú spotrebu nezaraďuje tieto látky do zoznamu ukazovateľov, ktoré sa štandardne vyšetrujú na posúdenie kvality pitnej vody. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sú však výnimkou prípady, keď miestne okolnosti naznačujú možnosť ich zvýšených koncentrácií.

Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ÚVZ SR“) zatiaľ disponoval len minimálnym množstvom informácií o prítomnosti liečiv v pitných vodách. Pilotné vyšetrovanie mikropolutantov v pitných vodách bolo uskutočnené v roku 2020 v spolupráci s Fakultou chemickej a potravinárskej technológie Slovenskej technickej univerzity v Bratislave v rámci projektu Monitoring vybraných mikroplastov/liečiv, drog a ich metabolitov v pitných vodách Slovenska. Prvá časť projektu bola zameraná na monitoring vybraných liečiv, drog a ich metabolitov v pitných vodách, pričom bolo v 13 vzorkách analyzovaných 99 látok. Dosiahnuté výsledky poukazovali na skutočnosť, že spomedzi všetkých analyzovaných mikropolutantov bolo vo vzorkách pitných vôd identifikovaných iba 15 liečiv, drog a ich metabolitov. Najčastejšie bola identifikovaná zlúčenina karbamazepín (12-krát) a jej metabolit epoxy karbamazepín (13-krát). Najvyššie koncentrácie boli dosiahnuté pre liečivá cilazapril (1300 ng/l), difenhydramin (950 ng/l), následne pre kofeín 31 ng/l, psychoaktívne liečivo lamotrigin 21 ng/l a antiepileptikum karbamazepín 18 ng/l. Podľa súčasných hodnotení je veľmi nepravdepodobné, že expozícia liečivám z pitnej vody v zistených množstvách by mohla mať výrazný nepriaznivý vplyv pre ľudské zdravie. Koncentrácie liečiv v pitnej vode (spravidla na úrovni nanogramov na liter) sú totiž rádovo niekoľkokrát nižšie, ako je minimálna terapeutická dávka, resp. najnižšia klinicky účinná dávka.

1  Terapeutická dávka - dávka lieku, ktorá zabezpečuje požadovaný liečebný efekt.

VYHODNOTENIE PROJEKTU - Celoslovenský skríning liečiv v pitných vodách v roku 2023

Ako už bolo uvedené, povinnosť sledovania liečiv v pitných vodách nevyplýva zo žiadnej platnej legislatívy (ani európskej a ani národnej), dokonca ich štandardné sledovanie (zatiaľ) neodporúča ani Svetová zdravotnícka organizácia. Nakoľko však pretrvávajú obavy verejnosti, že prítomnosť zvyškov liečiv v pitnej vode môže ovplyvniť jej kvalitu, prípadne že môže predstavovať riziko pre ľudské zdravie pri dlhodobej konzumácii pitnej vody, ktorá obsahuje liečivá, nutné je sa otázkou prítomnosti liečiv v pitných vodách zaoberať. V snahe získať ďalšie informácie o prítomnosti tejto skupiny mikropolutantov v pitnej vode a v jej zdrojoch bola v rámci projektu ÚVZ SR – 1.5 MAPOVANIE AKTUÁLNEHO STAVU VÝSKYTU PRESTICÍDNYCH LÁTOK A MIKTROPOLUTANTOV V PITNÝCH VODÝCH odborom hygieny životného prostredia na ÚVZ SR navrhnutá úloha Celoslovenský skríning liečiv v pitných vodách v roku 2023.

V tejto súvislosti ÚVZ SR zabezpečil analýzu vzoriek pitnej vody na prítomnosť liečiv, ktorá bola vykonaná v laboratóriách spoločnosti ALS SLOVAKIA, s. r. o.. Zároveň v spolupráci s vybranými RÚVZ na základe doterajších skúseností, odporúčaní odborných pracovníkov spoločnosti ALS a iných odborných zdrojov bolo navrhnutých 17 odberných miest, z ktorých boli následne odobraté vzorky pitnej vody. Je potrebné zdôrazniť, že odberné miesta boli navrhnuté tak, aby sa nachádzali v blízkosti potenciálnych zdrojov zvyškov liečiv a tak bolo možné ich prítomnosť v odobratých vzorkách pitnej vody predpokladať (išlo o miesta, kde sa v blízkosti zdrojov pitnej vody nachádza čistiareň odpadových vôd, farma alebo chov dobytka, továreň na výrobu liekov, kde sa v okolí skladujú kaly z čistiarní alebo sa vo zvýšenej miere aplikujú na okolité polia a pod.).

V každej zo 17 vzoriek pitnej vody bolo analyzovaných spolu 104 liečiv, z toho 38 antibiotík. Látky, ktorých prítomnosť bola zistená aspoň v jednej z analyzovaných vzoriek pitnej vody, sú uvedené v tabuľke 1 (v ng/l).

Tab. 1 Liečivá stanovené v pitnej vode v ng/l

látka / odberné miesto	2-hydroxy karbamazepín	kofeín	karbamazepín	hydrochlorotiazid	iopamidol	metformín
TT1	5,70
TT2	5,92	5,72	4,50
RV2
RV1						5,42
KE1	5,90	7,05				14,00
KE2	8,12		4,27			22,00
TO1	4,49
NR1	4,50			7,71
NR2	5,31			4,48
NZ1	3,47			9,44
RS1	5,80					8,26
ZA1	4,19
TV1	5,28	6,34
ZH1	5,40			6,28
ZH2	6,03			3,70		11,00
BA1	9,62		11,00	4,37	35,00	5,72
PB1	4,87

Z výsledkov zobrazených v Tab. 1 vyplýva, že zo 104 analyzovaných liečiv bolo v odobratých vzorkách pitnej vody zistených iba 6 látok (2-hydroxy karbamazepín, kofeín, karbamazepín, hydrochlorotiazid, iopamidol, metformín), pričom nebola detegovaná ani jedna látka zo skupiny antibiotík. V 16 zo 17 vzoriek pitnej vody bola identifikovaná aspoň jedna z vyšetrovaných látok. Napriek tomu, len v 4 vzorkách, spolu v 5 prípadoch (pre 3 látky) došlo k prekročeniu hodnoty LOQ  (3x metformín, 1x karbamazepín, 1x iopamidol). Uvedené počty sú zobrazené aj na Grafe 2.

Graf 2 Látky s počtom stanovení (detekcie) a počtom prekročení LOQ

Látky, ktorých prítomnosť bola vo vyšetrovaných vzorkách pitnej vody zistená:
Karbamazepín je antikonvulzívum, ktoré sa používa predovšetkým na liečbu epilepsie a neuropatickej bolesti. Taktiež sa používa sa pri liečbe schizofrénie spolu s inými liekmi. Okrem samotného karbamazepínu, do životného prostredia sa môžu dostávať aj viaceré jeho rozkladné produkty a metabolity.

2-hydroxy karbamazepín je metabolit karbamazepínu.

Metformín je liek na liečbu diabetu 2. typu, najmä u ľudí s nadváhou. Niekedy sa používa ako doplnok na zníženie rizika metabolického syndrómu u ľudí, ktorí užívajú antipsychotiká.

Hydrochlorotiazid je diuretikum používané na liečbu hypertenzie a opuchov v dôsledku hromadenia tekutín. Ďalšie použitia zahŕňajú liečbu ochorenia diabetes insipidus a renálnej tubulárnej acidózy a zníženie rizika obličkových kameňov u pacientov s vysokou hladinou vápnika v moči.

Kofeín je stimulant centrálnej nervovej sústavy. Je to veľmi rozšírená návyková látka, ktorá má povzbudzujúce účinky na centrálnu nervovú sústavu. Príznakom užitia vyššej dávky je zrýchlený tep srdca či zvýšený krvný tlak. Kofeín je schopný telu dodávať pocit, že disponuje vyššou energiou a preto sa používa aj ako stimulant na zvýšenie športového výkonu.

Iopamidol sa používa na diagnostiku alebo zistenie problémov v mozgu, srdci, hlave, krvných cievach a iných častiach tela. Je to jódovaná kontrastná látka, ktorá sa používajú na vytvorenie jasného obrazu rôznych častí tela počas určitých lekárskych zákrokov (napr. CT vyšetrenie a angiografia).

ZÁVER

Cieľom projektu bolo získať informácie o výskyte a prítomnosti mikropolutantov zo skupiny liečiv v pitných vodách na Slovensku. Najmä preto, že vzbudzujú u časti verejnosti obavy a z dôvodu, že sa ich prítomnosť v pitnej vode štandardne nesleduje, je potrebné, aby aj týmto látkam bola aj zo strany verejných zdravotníkov venovaná pozornosť.

Pri výbere odberných miest, z ktorých boli vzorky pitnej vody odoberané, sme postupovali tak, aby sa nachádzali v blízkosti potenciálnych zdrojov liečiv, a preto bolo možné predpokladať prítomnosť zvyškov týchto látok v odobratých vzorkách pitnej vody.

Vykonané analýzy vzoriek pitnej vody tento predpoklad aj potvrdili – zo 17 vzoriek pitnej vody bola prítomnosť aspoň jednej z vyšetrovaných látok zistená v 16 prípadoch. Napriek tomu, len v 4 vzorkách bolo možné určiť množstvo látky s prijateľnou presnosťou a precíznosťou. Stanovené koncentračné hodnoty však boli niekoľkonásobne nižšie ako ich najnižšie terapeutické dávky. V ostatných prípadoch nebolo možné stanoviť presnú hodnotu koncentrácie analyzovaných látok vzhľadom na ich nízke množstvo. Zároveň, ani v jednej z vyšetrených vzoriek nedošlo k prekročeniu hodnoty 100 ng/l, ktorú napr. Státní zdravotní ústav Českej republiky v Stanovisku Národního referenčního centra (NRC) pro pitnou vodu k otázce sledování léčiv v pitné vodě a jejich přijatelných koncentrací (2022) považuje za prijateľnú koncentráciu liečiv v pitných vodách. Takisto nebola prekročená odporúčaná hodnota pre sumu kvantitatívne stanovených  liečiv. Z toho vyplýva, že zistená prítomnosť a stanovená koncentrácia liečiv vo vyšetrovaných vzorkách pitnej vody nepredstavuje pre jej spotrebiteľa žiadne zdravotné riziko.

Vzhľadom na výsledky analýz pitnej vody a odporúčania WHO možno skonštatovať, že pravidelné sledovanie liečiv v pitnej vode (tak ako sa sledujú ostatné ukazovatele kvality pitnej vody) nie je na Slovensku v súčasnosti potrebné a odôvodnené. S novými vedeckými poznatkami v súvislosti s účinkami liečiv na ľudské zdravie môžu však byť v budúcnosti niektoré z týchto látok zaradené do zoznamu sledovaných látok alebo zlúčenín, ktorých prítomnosť v pitnej vode vzbudzuje obavy. Uvedené môže viesť k zavedeniu kontroly prítomnosti liečiv v pitnej vode, resp. v jej zdrojoch.

Veľmi dôležitým kritériom pre hodnotenie látok nedosahujúcich napriek ich prítomnosti v pitnej vode zdravotne významné koncentrácie je totiž ich prípadný potenciál vzbudzovať u spotrebiteľov obavy a znižovať dôveru k používaniu pitnej vody z verejného vodovodu. To sa môže prejaviť napr. používaním balenej vody na pitné účely, používaním rôznych zariadení na úpravu vody vtedy, keď to nie je odôvodnené a pod. Netreba zabúdať ani na princíp predbežnej opatrnosti a preto je dôležité zaoberať sa otázkou prítomnosti liečiv v pitných vodách, resp. jej zdrojoch aj naďalej. Myslíme si, že aktivity zamerané na túto tému vybudujú dôveru verejnosti v zdravotnú bezpečnosť pitnej vody z verejného vodovodu, preto sa tejto problematike plánujeme venovať aj do budúcna.

Literatúra:

[1] Halešová T.: Léčiva ve vodách, kalech - Monitoring pitných vod ČR a SR (zborník konferencie Nové trendy v úprave vody a v systémoch zásobovania pitnou vodou 2022);
[2] Kožíšek F., Čadek V.: Léčivá v pitných vodách (zborník konferencie Pitná voda 2008);
[3] Kožíšek F., Pumann P.: Léčivá v pitnej vodě a vliv médií (Envigogika 8 (3) 2013);
[4] Mackuľak T., Bodík I., Bírošová L.: Drogy a liečivá okolo nás (2020);
[5] NCZI: Spotreba humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v Slovenskej republike 2022 (dostupné na:
https://www.nczisk.sk/Statisticke_vystupy/Tematicke_statisticke_vystupy/TOP-50-liekov/Spotreba_humannych_liekov_zdravotnickych_pomocok_dietetickych_potravin_SR/Pages/default.aspx​​​​​​​);
[6] Státní zdravotní ústav: Stanovisko Národního referenčního centra (NRC) pro pitnou vodu k otázce sledování léčiv v pitné vodě a jejich přijatelných koncentrací (2022);
[7] World Health Organization: Guidelines for drinking-water quality (2012);
[8] World Health Organization: Pharmaceuticals in drinking-water (2012).

Odbor hygieny životného prostredia ÚVZ SR