Legionelózy

Úrad verejného zdravotníctva SR vám prináša odpovede na najčastejšie otázky o legionelózach. Dozviete sa, ako ochorenie legionelóza vzniká a aké sú opatrenia, ktorými možno znižovať riziko vzniku infekcie.

Legionely sú potenciálne patogénne mikroorganizmy (baktérie), ktoré môžu predstavovať vážne zdravotné riziko. Prirodzene sa vyskytujú v umelých aj prírodných vodných systémoch a v pôde (presnejšie v jej vodnej zložke). V umelo vytvorenom vodnom prostredí (napr. vodovodné rozvodné systémy, vírivky, klimatizačné zariadenia, bazény, a iné) je ich prežívanie a rast podporený najmä použitím nevyhovujúcich konštrukčných a spojovacích materiálov či nedostatočnou údržbou vodovodných rozvodov a nedodržanou teplotou vody v nich, čo predstavuje zdravotné riziko. Dnes je popísaných približne 61 rôznych druhov baktérii rodu Legionella, pričom približne polovica z nich je spojená s ochorením u ľudí.

Najčastejším pôvodcom ochorenia je druh Legionella pneumophila. Medzi ďalších významných zástupcov patrí aj Legionella longbeachae, Legionella bozemanii a Legionella anisa. Človek sa môže infikovať vdýchnutím vodných aerosólov (drobných kvapôčok vody) kontaminovaných touto baktériou, v zriedkavých prípadoch aspiráciou vody (ak sa voda pri pití dostane do dýchacích ciest).

Vo všeobecnosti je schopnosť baktérií spôsobiť u človeka infekciu premenlivá a závisí čiastočne od obranyschopnosti konkrétnej osoby, ale aj od schopnosti baktérie vyvolať ochorenie (niektoré kmene sú virulentnejšie, teda infekčnejšie ako iné). Ďalší faktor je, ako často a ako dlho bol človek vystavený kontaminovanému vodnému zdroju a akému množstvu baktérií.

V prípade tých kmeňov legionel, ktoré môžu vyvolať ochorenie u ľudí, ide v princípe o oportúnne choroboplodné mikroorganizmy. Znamená to, že v skutočnosti sa legionely priamo nesnažia napádať človeka a za normálnych okolností by zdravý človek po kontakte s nimi nemal ochorieť. K ochoreniu ale môže dôjsť v prípade, ak baktéria dostane “príležitosť“ infikovať bunky, pretože boli narušené prirodzené obranné mechanizmy - ide najmä o oslabenú či narušenú imunitu, imunitu starších ľudí, prípadne poškodenie sliznice.

Legionely sa môžu vyskytovať v akomkoľvek vodnom prostredí s vhodnými podmienkami pre ich rozmnožovanie - ideálna je pre ne teplota v rozmedzí 25 - 42 °C, ale aj nízka úroveň biocídov. 

V extrémnych podmienkach prežívajú najmä v dôsledku svojej schopnosti parazitovať na niektorých druhoch améb a bičíkovcov, a ich schopnosti podieľať sa spolu s inými druhmi baktérií na tvorbe biofilmov (slizov). Biofilmy sa vytvárajú na nečistotách a vnútorných povrchoch potrubí, tesnení a spojovacích materiálov (napríklad z gumy či prírodných vlákien). 
Riziko predstavujú v rámci akéhokoľvek rozvodného systému jeho slepé miesta (čiže miesta, v ktorých voda stagnuje), nepravidelná cirkulácia a slabý prietok vody, dĺžka rozvodného systému ovplyvňujúca teplotu vody, rovnako ako aj nedostatočný počiatočný ohrev vody. Riziko výskytu legionel ovplyvňuje aj použitie konštrukčných a spojovacích materiálov, ktoré podporujú vznik biofilmov (miesta korózie a usadzovania vodného kameňa), a to v celej dĺžke rozvodného systému, vrátane koncových časti (perlátory, sprchové hlavice a iné).

Prevencia spočíva v zamedzení kolonizácie a prežívania týchto baktérií vo vodovodných rozvodných systémoch. Účinná prevencia teda spočíva v dostatočnej údržbe rozvodov vo forme pravidelného odkalovania, preplachovania systému, odstraňovania inkrustov (vyzrážaných minerálnych prvkov vody), vyregulovania tlaku v rozvodoch a zamedzovania tvorby biofilmov a korózie. Výskytu a množeniu legionel vo vodovodných systémoch je potrebné zamedzovať priebežne a systematicky, napríklad:

  • Vzhľadom na množenie legionel v stagnujúcich miestach vodovodného systému je dôležité odstrániť ,,slepé“ úseky vodovodnej siete, kde sa ťažko dostáva horúca voda a dezinfekčné prostriedky.
  • Rozvody s teplou vodou by mali byť dostatočne izolované, aby nedochádzalo k ohrievaniu pitnej vody (hovorovo studená voda), ktorej odporúčaná teplota by mala byť v rozmedzí 8 až 12 °C.
  • Zo spŕch aj kohútikov, ktoré dlhší čas neboli používané, sa preto odporúča odpúšťať vodu aspoň raz týždenne na niekoľko minút. Krátkodobé zvýšenie teploty vody a preplach systému však zníži koncentráciu legionel len na obmedzenú dobu.
  • Dlhodobejší efekt sa dá dosiahnuť trvalým zvýšením teploty vody nad 50 °C vo všetkých častiach rozvodov teplej vody.
  • Sprchové hlavice a vodovodné kohútiky treba udržiavať čisté a bez slizov, povlakov a usadenín (biofilmov). 
  • Pri klimatizačných jednotkách je dôležitá správna a pravidelná údržba, dezinfekcia a výmena filtrov podľa pokynov výrobcov.

Aktívne a systematicky je potrebné predchádzať tomu, aby boli legionelám vystavení najmä pacienti v zdravotníckych zariadeniach a klienti v zariadeniach sociálnej starostlivosti. Nákazou sú potenciálne ohrození aj pracovníci čistiarní odpadových vôd, autoumývární, skleníkov, ľudia v okolí chladiarenských veží  a všade tam, kde dochádza ku vzniku vodného aerosólu.

Ochorenie sa neprenáša z človeka na človeka. Legionelóza sa šíri vdýchnutím vodných aerosólov (mikroskopických kvapôčok vody) infikovaných touto baktériou. Aerosóly (mikroskopické kvapôčky vody) obsahujúce baktérie sa najčastejšie vytvárajú napríklad pri spustení sprchy, vo vírivkách, fontánach, v okolí vodných atrakcií (tobogány, šmykľavky a podobne) a v klimatizačných systémoch.

U väčšiny zdravých ľudí s dostatočnou imunitou sa nepredpokladá vznik ochorenia. Prípady legionárskej choroby sú hlásené najmä u osôb vo vyšších vekových skupinách. Ak sú osoby staršie ako 50 rokov, majú pridružené ochorenia či iné rizikové faktory, riziko vzniku ochorenia narastá.

Najviac ohrozené sú:

  • osoby, ktoré fajčia a bývalí fajčiari,
  • osoby, ktoré nadmerne požívajú alkohol,
  • osoby s chronickým ochorením pľúc (napr. emfyzém alebo chronická obštrukčná choroba pľúc - CHOCHP),
  • osoby s chronickými ochoreniami, ako sú cukrovka, srdcovo-cievne ochorenia,
  • osoby s oslabeným imunitným systémom v dôsledku choroby alebo liečby (pacienti s vykonanou splenektómiou, osoby po transplantácii a podobne).

Pitie vody v bežnej populácii nepredstavuje riziko. Riziko vzniku infekcie pri pití vody hrozí vtedy, ak sa kontaminovaná voda dostane do dýchacích ciest (označuje sa to ako aspirácia). Aspirácia je zriedkavá a môže k nej dochádzať najmä u hospitalizovaných pacientov, ktorí sú imobilní alebo majú problémy s prehĺtaním v súvislosti so základným ochorením.
 

Legionelóza je multisystémové bakteriálne ochorenie, ktoré spôsobuje baktéria z rodu Legionella a môže prebiehať v dvoch formách ako:

  • mierne ochorenie bez zápalu pľúc tzv. pontiacka horúčka

V rozmedzí dvoch až piatich dní pacient pociťuje mierne príznaky, ako sú horúčka, bolesti hlavy, bolesti svalov a kašeľ. Ochorenie je vzhľadom na nešpecifický klinický priebeh náročné diagnostikovať, zvyčajne však odznie bez ďalších komplikácií.

 

  • alebo závažná až život ohrozujúca pneumónia tzv. legionárska choroba (viď infografika)

Obdobie medzi infikovaním sa baktériou a prvými príznakmi ochorenia je približne dva až desať dní. Ochorenie začína rýchlym nástupom bolesti hlavy, bolesti svalov, prichádza aj pocit celkovej nevoľnosti a suchý kašeľ. Nasleduje zápal pľúc s vysokou horúčkou. Niektorí pacienti môžu trpieť vracaním a hnačkou.

Je potrebné sa znepokojiť pri každej informácii o potvrdenom výskyte legionelózy? Kedy je užitočné výrazne spozornieť?

Pri individuálnom prípade potvrdenia legionelózy nie je dôvod na paniku. Pozornosť je vhodné venovať oficiálne potvrdeným informáciám o vzniku epidémie so známym zdrojom kontaminácie* - v takomto prípade sú oficiálnymi kanálmi zverejnené informácie o tom, ktoré skupiny obyvateľstva sú vo zvýšenom riziku ochorenia a aké sú konkrétne opatrenia na minimalizovanie ďalšieho rizika vzniku infekcie vzhľadom na zistený zdroj kontaminácie.

(*napríklad  konkrétne zdravotnícke zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti, zdravotnícke zariadenia pre zubno - lekársku starostlivosť, zariadenia sociálnych služieb s pobytovou formou, ubytovacie zariadenia, umelé kúpaliská s vodnými atrakciami, kúpele, respektíve ak by išlo o pracovnú expozíciu - chladiace veže v priemyselných areáloch, …).

V prvom rade je potrebné nepodceňovať prevenciu legionelóz a dbať na riadnu a pravidelnú údržbu vodovodných rozvodov či klimatizačných jednotiek. Dôležité je tiež brániť stagnácii vody v systémoch a odporúča sa zo spŕch aj kohútikov, ktoré dlhší čas neboli používané, odpúšťať vodu raz týždenne. 

V dôsledku energetickej krízy hrozí riziko výskytu legionel vtedy, keď si užívatelia v snahe ušetriť na ohreve vody, nevedomky vytvoria podmienky pre rozmnoženie baktérií vo svojich vodovodoch a zásobníkoch. Často sa ako jedna z rád v rámci šetrenia nákladov a pre energetické úspory uvádza zníženie teploty vody v bojleri alebo vo výmenníkovej stanici v bytovom dome – to však nie je úplne najšťastnejšie riešenie. Pokiaľ je teplota teplej vody udržovaná pod 45 °C, vo vode významne narastá riziko množenia legionel. Preto by sa teplota vody v akomkoľvek type zásobníka mala pohybovať nad 50 °C. Z uvedeného dôvodu sa neodporúča teplotu vody v bojleri príliš znižovať, zvlášť pokiaľ nie je jasné, v akom stave sú rozvody – dôležitá je totiž aj celková mikrobiologická čistota potrubia.

Pri klimatizačných jednotkách je dôležitá správna a pravidelná údržba, dezinfekcia a výmena filtrov podľa pokynov v návodch výrobcov.

Obzvlášť obozretné by mali byť osoby zodpovedné za lokality s početnejším výskytom osôb v najvyššom riziku ochorenia. To znamená, že je potrebné poctivo dbať na údržbu vodovodných rozvodov najmä na miestach, kde sa vo vyššej miere vyskytujú osoby s oslabenou imunitou.

Ročne evidujeme v priemere okolo 100 prípadov legionárskej choroby. Legionárska choroba sa teda v porovnaní s inými ochoreniami dýchacieho systému vyskytuje relatívne ojedinele. Sezonalita legionárskej choroby síce býva v letných mesiacoch, avšak prípady sa vyskytujú počas celého roka.

Vyšší počet prípadov ochorení na legionársku chorobu evidujeme počas pandémie v rokoch 2021 - 2022, kedy boli pacienti s infekciou SARS-CoV-2 oslabení, a preto boli vnímavejší na bakteriálne superinfekcie vrátane legionel. Počas rokov 2020 - 2022 tvorili koinfekcie SARS-CoV-2 tretinu až polovicu zo všetkých prípadov legionárskej choroby v danom roku.

Štatistiky výskytu pontiackej horúčky sú pravdepodobne ovplyvnené miernejším priebehom ochorenia, pacienti nemusia cítiť potrebu vyhľadať lekára a podstúpiť diagnostiku - miernejšie prebiehajúce ochorenie tak nemusí byť zakaždým zaznamenané v systéme. Počas rokov 2019 - 2022 evidujeme v priemere 17 prípadov pontiackej horúčky ročne.

Pre vyšetrovanie legionel v životnom prostredí je kontaktným bodom v ECDC za Slovensko NRC pre legionely v životnom prostredí pri ÚVZ SR.

V prípade podozrenia na legionelózu u pacientov je v ECDC kontaktným bodom za Slovenskú republiku Ústav epidemiológie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave. Laboratórnu diagnostiku vo všeobecnosti vykonávajú aj iné laboratória (spravidla ide o detekciu, teda zistenie prítomnosti legionelového antigénu v moči), avšak na Ústave epidemiológie LF UK sa vykonáva diagnostika viacerými metódami.

Legionelóza patrí medzi povinne hlásené ochorenia. Každý potvrdený prípad legionelózy sa hlási príslušnému regionálnemu úradu verejného zdravotníctva (RÚVZ), ktorý začne prípad epidemiologicky vyšetrovať. Zisťuje sa, kde bola osoba vystavená vodnému aerosólu v období 2 - 10 dní (inkubačná doba) pred prvými príznakmi u chorého pacienta. Z podozrivého vodovodného systému sa odoberú vzorky na stanovenie prítomnosti legionel a príslušný RÚVZ na základe zistení navrhne primerané nápravné opatrenia.

Z pohľadu hygieny životného prostredia sledujú jednotlivé RÚVZ výskyt legionel 

  • vo vnútornom ovzduší
    (v súlade s Vyhláškou MZ SR č. 259/2008 Z. z. o požiadavkách na vnútorné prostredie budov a o minimálnych požiadavkách na byty nižšieho štandardu a na ubytovacie zariadenia)
  • na umelých kúpaliskách - v bazénoch s vodnými atrakciami, pri ktorých vznikajú vodné aerosóly
    (v súlade s Vyhláškou MZ SR č. 308/2012 Z. z. o požiadavkách na kvalitu vody, kontrolu kvality vody a o požiadavkách na prevádzku, vybavenie prevádzkových plôch, priestorov a zariadení na prírodnom kúpalisku a na umelom kúpalisku)

Na Slovensku zároveň od 12. januára 2023 platí novela zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia, ktorou sa ustanovuje požiadavka teploty teplej vody na výtoku u konečného spotrebiteľa najmenej na 50 °C. Za kvalitu teplej vody sú zodpovední jej dodávatelia.

Vyšetrenie vzorky vody (ako aj v steroch, sedimentoch a kaloch) na legionely je možné v špecializovaných laboratóriách. Takúto analýzu je možné si objednať aj v laboratóriu ÚVZ SR, túto platenú službu poskytuje Odbor objektivizácie faktorov životných podmienok (OOFŽP) podľa aktuálneho cenníka. Vzorky vôd je možné dať si vyšetriť aj na vybraných regionálnych úradoch verejného zdravotníctva alebo v akreditovaných súkromných laboratóriách.

Baktéria zodpovedná za legionársku chorobu bola prvýkrát identifikovaná v roku 1976 v súvislosti s veľkým ohniskom nákazy v jednom z hotelov v americkej Philadelphii. Názov bol odvodený od skupiny ľudí, ktorí sa infikovali - ochorenie sa objavilo medzi účastníkmi trojdňového letného zjazdu vojnových veteránov. Niekoľkomesačné epidemiologické vyšetrovanie ochorení a úmrtí postupne vylúčilo iné možné zdroje nákazy a podozrenie sa napokon zúžilo na hotel, v ktorom boli ubytovaní účastníci zjazdu. Ukázalo sa, že legionely sa množili v chladiacej veži hotelovej klimatizácie a odtiaľ sa rozšírili do vnútorných priestorov hotela. V súvislosti s hotelom sa epidemiologickým vyšetrovaním postupne potvrdilo vyše 180 prípadov nákazy a až 25 ľudí zomrelo. Udalosť bola v tom čase intenzívne medializovaná, písalo sa o záhadnej "legionárskej chorobe" na ktorú legionári na zjazde ochoreli a mnohí zomreli. Po objasnení pôvodcu preto z úcty k úmrtiam svojich priateľov legionári súhlasili s pomenovaním baktérie "legionella" a choroby "legionárska choroba". Získané poznatky o legionelách viedli k celosvetovej regulácii klimatizačných systémov.

Odpovede vypracovali:

  • Národné referenčné centrum pre legionely v životnom prostredí
  • Odbor hygieny životného prostredia
  • Odbor objektivizácie faktorov životných podmienok
  • Odbor surveillance infekčných ochorení
  • Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Poprade
     

Legionárska choroba – leták pre lekárov (pdf, 1,8 MB)